КОНТАКТНИ ЛЕЩИ И АСТИГМАТИЗЪМ - Част 1

www.optometry.co.uk/cet

C-19165 O/D/CL

Jayne Schofield, FBDO (Hons) CL, FBCLA

          

За автора

Jayne Schofield е clinical affairs manager в Алкон. Нейната роля е да развива професионални образователни програми, които да подпомагат очните специалисти и техните екипи. Тя изнася презентации, свързани с контактните лещи в Обединеното кралство и в Ирландия. Член е на Британската асоциация за контактни лещи (BCLA). Била е изпитател на контактни лещи за ABDO и клиничен демонстратор на контактни лещи към City University, London.

          Меките торични контактни лещи са на разположение на очните специалисти от над 30 години – справка в литературата открива статии на тази тема, датиращи от 1978 година. Разбира се, днешните торични лещи са значително подобрени относно материали, технология, дизайн и диоптрични сили. Въпросът, който възниква е дали всички пациенти с астигматизъм получават шанс да се облагодетелстват от по-доброто зрение и комфорт, предоставени от днешните меки торични контактни лещи. Проучванията показват, че не е така и тази статия се опитва да отговори на колебанията и вероятните причини, които възпират очните специалисти да предлагат на пациентите си това решение за корекция на зрението им.

Къде е доказателството, че торичните контактни лещи не се предлагат на пациентите?

           

Скорошно изследване показва, че 47.4% от пациентите с нужда от корекция имат астигматизъм 0.75D и повече поне на едното око.¹ Екипът на д-р Филип Морган от Eurolens Research, University of Manchester, е установил, че някои пазари на контактни лещи се доближават до този процент пациенти като напасването на торични лещи е най-развито в Обединеното кралство, според 2011 International contact lens Prescribingsurvey.² В действителност в последните 10 години в UK се наблюдава възходяща тенденция в напасването на меки торични контактни лещи.(фигура 1)

            По задълбоченият анализ на данните показва, че над 50% са напасванията на пациенти с едномесечни контактни лещи, а едва 26% на такива с еднодневни. Това показва, че пациентите, които носят еднодневни контактни лещи са може би недостатъчно информирани и пропускат тази възможност. GFK (Gesellschaft fuer Konsumforschung – Society for Consumer Research) също показва окуражаващи резултати с нарастващ процент на продажбите на еднодневни торични лещи от 12.4% през 2011 г, докато едномесечните торични лещи са нарастнали с 10.3 %. Базирайки се върху тези числа, изводът е, че се справяме добре, но все още има място за подобрение като най-голяма е перспективата пред еднодневните торични лещи.

Външна бележка: В България ръстът в стойност на едномесечните торични силикон-хидрогелни лещи за първите 9 месеца на 2014 г, сравнен с първите 9 месеца на 2013 г, е +60%. Ние стартирахме от ниска база и затова ръстовете ни са по-високи от тези в развитите пазари, но това показва, че торичният сегмент има бъдеще и все повече пациенти с астигматизъм биват информирани за възможността да носят меки контактни лещи за астигматизъм и много нови пациенти биват успешно напаснати. Необхванатата торична ниша на българския пазар допринесе за това на практика всеки нов пациент, който започва да носи меки контактни лещи за астигматизъм, да получава силикон-хидрогелни лещи от ново поколение. Алкон полага сериозни усилия всеки очен специалист да получи нужната образователна информация, а всеки нов пациент да получи възможността да бъде първоначално напаснат с пробни контактни лещи за астигматизъм.

Ref: 1. Young G, Sulley A, Hunt C. (2011) Prevalence of astigmatism in relation to soft contact lens fitting. Eye & Contact Lens 371:20-5.

2. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. (2012) International Contact Lens Prescribing in 2011. Contact Lens Spectrum 27:26-31.

         

Смятам, че сферичните контактни лещи работят добре, особено тези с асферичен дизайн.

           

Някои пациенти толерират до известна степен некоригиран астигматизъм, особено ако извършват дейности, изискващи не дотам остро зрение или ако лещите се носят само от социални съображения. Ако пациентите са силно мотивирани да носят контактни лещи, понякога са склонни да направят учудващо големи компромиси със зрението си. Толерансът при всеки отделен пациент е много труден за предсказване и оценяване. Има широк консенсус, че остатъчен астигматизъм над 0.75D трябва да бъде коригиран. Има схващане сред някои от специалистите, че ниските стойности на астигматизъм могат да бъдат коригирани с асферични меки контактни лещи, вместо с лещи за астигматизъм. И действително – проучване, извършено от Morgan и колеги¹ показало, че в корекциите на астигматизъм от 0.75D до 1.00D  при тясна зеница има малка разлика при контрастната зрителна острота между меките торични и асферичните контактни лещи. Но при по-широки зеници контрастната зрителна острота е много по-добра с меките торични лещи – с близо половин ред, а понякога и повече, което вече е клинично значимо.

Ето защо трябва винаги да се взима предвид размерът на зеницата на пациента, когато се решава дали да се избере торична или асферична леща при астигматизъм от 0.75 D – 1.00 D.

Ref: 1. Morgan PB, Efron SE, Efron N, Hill EA. (2005) Inefficacy of aspheric soft contact lenses for the correction of low levels of astigmatism.Optometry & Vision Science 82:823-8.

         

Има ли значение ако не ги напасна?

Може би има нежелание сред някои специалисти да напаснат торична леща ако астигматизмът е 0.75D и само в едното око като се изтъква фактът, че пациентът все пак постига добро бинокулярно зрение. Но това е съмнително в случаите, когато астигматизмът е в доминантното око и когато бинокулярната зрителна острота се измерва обективно. Ако пациентът бъде помолен да определи зрението си субективно (на зрителната стена), тогава може да се открие неудовлетвореност от зрението. 

Много полезен тест е да се помоли пациентът да степенува своето бинокулярно зрение по десетобална система като 10 съответства на тяхното най-добре коригирано зрение с очила. Ако пациентът постигне оцента под 10 със своите контактни лещи, това означева, че е установено снижение на зрението, което е недопустимо. Тази техника е полезна и когато се оценява задоволството на пациента от мултифокални контактни лещи. Като следствие от намаленото качество на зрението, пациентът ще намали времето за носене на контактни лещи и дори може да ги изостави изцяло. Това е потвърдено и от проучване, което е доказало, че голяма част от отказалите се от контактни лещи са всъщност пациенти с астигматизъм, като 65% имат некоригиран астигматизъм от 0.75D и повече в едно от двете очи.¹

Друго проучване разкрива, че 56% от отказалите се пациенти са преустановили носенето, без да уведомят своя очен специалист, което показва, че пациентът няма да Ви даде втори шанс да подобрите зрението му.²

Ако все още има някакво колебание у Вас като специалист дали да напаснете торични контактни лещи при астигматизъм от 0.75D, може би е добре да се запитате дали ще оставите същия астигматизъм некоригиран ако изписвате очила на пациента.

Ref: 1. Young G, Veys J, Pritchard N, Coleman S. (2002) A multi-centre study of lapsed contact lens wearers. Ophthalmic

& Physiological Optics 22:516-27.

2. Alcon. (2008) EU Contact Lens Dropout Study. Internal Alcon Market Research Study (unpublished report).

         

Не изискват ли повече време за напасване и обяснения за пациента?

Времето за напасване на торични контактни лещи може да бъде минимизирано ако имате добър набор от пробни лещи. Също така влияят фактори като опит и увереност на специалиста – все неща, които ще намалят времето за напасване. Пациентите ще оценят експертността на очния специалист, който силно се стреми да оптимизира тяхното зрение с контактни лещи, а това само може да повиши доверието на пациентите и лоялността им към Вас. Напасването на по-сложни лещи също допринася за по-високото остойностяване на услугите и много специалисти вече са го възприели с голям успех.

Не съм сигурен, че имат ефект.

През последните три десетилетия меките торични лещи значително са се усъвършенствали. С по добра производителност (фиг.2), повече параметри и режими за подмяна, по-висока кислородна преносимост, по-добра овлажняемост, подобрен дизайн – все фактори, които са допринесли за успеха на днешните меки торични контактни лещи. Новите модели намаляват изместването на лещата и подобряват ротационната стабилност и по този начин подобряват резултатите по отношение на зрението.¹

Фигура 2: Технологията Lightstream за производство на контактни лещи от материала Nelfilcon A (Това са само контактните лещи DAILIES AQUACOMFORT PLUS)  повиши производителността в отрасъла.

Ref: 1. Edrington TB. (2011) A literature review: The impact of rotational stabilization methods on toric soft contact lens performance. Contact Lens & Anterior Eye 34:104-110.

Ограничен ли е диапазонът им? 

(Актуализирана информация. Информацията в оригинала не е актуална)

AIR Optix®for Astigmatism ,например, се предлагат със сферична сила от +6.00D до -10.00D, с четири цилиндрични сили (-0.75; -1.25; -1.75; -2.25) на 18 различни оси ( на всеки 10° по часовниковата стрелка) или общо 4104 индивидуални торични контактни лещи. AIR Optix®for Astigmatism осигуряват покритие на 95% от пациентитес астигматизъм. Днес вече се произвеждат и еднодневни торични контактни лещи,които са способни да покрият нуждите на трима от всеки четири пациенти с нужда от такава корекция. DAILIES® AquaComfort ®Plus се предлагат със сферични сили от +4.00D до -8.00D, три цилиндрични сили ( -0.75; -1.25; -1.75) на 10 различни оси.

Какво ще стане ако лещите не паснат добре в окото?

Поради големия брой налични опции, днес се случва много рядко контактна леща да не бъде поета добре от окото. Въпреки това понякога ставаме свидетели на ротация на лещите. Това налага нагласяване на оста на цилиндъра. Има прости правила в това отношение като например LARS (Left Add, Right Substract) или  CAAS (Clockwise add, Anticlockwise Substract).

Някои производители са публикували помагала като калкулатори за нужнасмартфони.

Алкон предлага виртуален консултант за:

·         Преизчисляване на диоптрични сили на контактните лещи

·         Вертексна корекция

·         Базова кривина

·         Транспозиция

http://virtualconsultant.alcon.com

Стегнато напасната леща може да не се ротира правилно и затова астигматичната корекция няма да дойде по нужния меридиан. Хлабаво (плоско) напаснатите лещи се въртят лесно в окото като предизвикват флуктуации в зрението.  При мигане и затваряне на клепачите може да бъде предизвикано ротиране на лещите по часовниковата или обратно на часовниковата стрелка. Това обаче е рядко срещано при днешните модели меки торични контактни лещи.

         

Какви са разликите в дизайна на меките торични лещи?

Дизайнът на меките торични контактни лещи еволюира скокообразно от създаването им. Очните специалисти изискваха все по-добри продукти, а производителите отговориха с нови, усъвършенствани дизайни. Повечето модерни дизайни могат да бъдат категоризирани по следния начин: 

1. Prism-bаllasted 

2. Peri-ballasted  

3. Изтънени зони или динамична стабилизация.

При първите – Prism-ballasted – лещите имат увеличаваща се дебелина на профила към основата:

По-тънката част на лещите попада под горния клепач, който при движението си, „изстисква“ по-дебелата част към долния клепач. Този феномен е бил наречен „принцип на динената семка“. Гравитацията не играе роля при позиционирането на лещата. То зависи само от работата на клепачите.

Този дизайн има редица недостатъци:

-       Повишената дебелина на контактната леща може да причини  дискомфорт, особено в зоната на долния клепач.

-       Призмата, локализирана в оптичната зона, може да предизвика вертикален бинокулярен дисбаланс ако на пациента се предпише торична леща само за едното око.

-       Повишената дебелина ще намали преносимостта на кислород до роговицата, макар че това е малко вероятно да се случи при силикон-хидрогелните материали или при еднодневни контактни лещи.

Външна бележка: Някои от лещите, за които е характерен този дизайн са: Soflens Toric / Soflens for Astigmatism и Pure Vision Toric,

           

Тези недостатъци доведоха до разработване на втория вид – Peri-ballasted.

Тук няма призма в оптичната зона и това води до намаляване на нежеланите странични ефекти. Стабилизацията се постига като се ограничи призмата в периферията т.е. по-голямата част от призмата или цялата призма е извън оптичната зона.

            Външна бележка: При контактните лещи Air Optix for Astigmatism се използва Precision Balance 8I4, който стабилизира лещата в две точки – на 4 и 8 часа. Резултатът е стабилна леща с тънък долен ръб за комфорт на долния клепач и без призма в оптичната зона.

                          .

          

Третият вид -  Изтънени зони или Динамична стабилизация – също разчита на ефекта на динената семка за стабилизиране на ротацията. Усилието, упражнено от горния клепач има основна роля, но долният клепач също допринася за ротационна стабилност. По-дебелата централна част на лещата се напасва по клепачната цепка и тъй като при тези модели няма призма, цялостната дебелина на лещите е намалена.

Външна бележка: При контактните лещи DAILIES® AquaComfort® Plus Toric се използва точно този дизайн за стабилизация.

   

Меките торични лещи имат по-голям диаметър от сферичните, защото по този начин се постига по-добра ротационна стабилност, тъй като по-голяма част от лещата е във взаимодействие с клепачите.

Прекалено са скъпи за моите пациенти.

Разликата в цената между сферичните и торичните контактни лещи може да се окаже, че не е препятствие за повечето пациенти. Особено ако пациентът се убеди в разликата по отношение на зрението. Много лесно можете да покажете преимуществото на торичната леща. Пациентът се коригира със сферично стъкло и след това се слага допълнително липсващата цилиндрична компонента, за да се усети по-добрата зрителна острота. Очният специалист трябва да направи препоръките от клинична гледна точка, но трябва да остави решението относно финансовата част изцяло на пациента.

Добре, убедихте ме, имате ли някакви съвети за напасване Осигурете си достъп до по дизайн торични лещи. Напасвайте емпирично от точна рефракция или използвайте калкулатор за торични лещи. Изберете пробна леща, максимално близка до най-добрата корекция с очила на пациента. (Не забравяйте вертексната корекция според таблицата на съответния производител)  Не хиперкоригирайте ако оста на лещата не е точно наместена. С пръст ротирайте лещата извън оста, за да се убедите, че бързо и гладко ще се възстанови към нормалната си позиция. Не забравяйте да проверите движението на лещата при мигане, както и да направите Push-up тест (тестът с избутване на лещата) Трябва да знаете, че ако манипулирате клепачите, за да видите марките за ориентация, това може да засегне динамичната стабилизация. Използвайте биомикроскоп, за да установите дали има нежелана ротация. Запомнете, че винаги има 30 градуса между часовете върху часовниковия циферблат. Облегнете се и се наслаждавайте на вашите щастливи и лоялни пациенти.

Поведение при проблеми

                  

Лош комфорт

                       С развитието на материалите и на дизайните, днешните меки торични контактни лещи са толкова удобни, колкото и сферичните лещи. Ако обаче има данни за дискомфорт, винаги има възможност да се избере различен дизайн. Но първо установете дали причината за дискомфорта не е някоя по-често срещана причина като наранена леща, депозити заради лошо почистване или друг клиничен проблем на окото.

                       

Лошо зрение

Това най-често се дължи на разместена леща поради:

-       Лещата е извън оста

-       Неправилно определена ос при изписването на лещите

-       Недобро позициониране (нестабилна ротация) поради лошо напасване (много стегната или много плоско напасната леща)

-       Недобро позициониране (нестабилна ротация) поради дизайн, който не е подходящ за пациента.

                      

 Също така е нужно да се отбележи:

                       Некоригираните коси цилиндри ще предизвикат по-лошо зрение в сравнение с идентичен некоригиран прав или обратен астигматизъм.

-       Некоригираният астигматизъм е по-вероятно да бъде по-леко възприет в недоминантното око

-       Пациентите с ниска сферична и висока цилиндрична сила са подлежащи на разместване на оста.

-       Меки торични контактни лещи с коси цилиндри имат по-лоша стабилност поради сложните клепачни взаимодействия.

                      

Не подценявайте всички други фактори, които важат при сферичните лещи:

-       Неточно предписване

-       Доставка на погрешни лещи

-       Обръщане на лещите (дясната поставена в лявото око и обратно) или поставени наопаки.

-       Депозити по лещата

-       Промяна в прескрипцията

-       Патология

-       Използване на неподходящ разтвор за почистване и дезинфекция.

                       

Заключение

                       Днешните меки торични контактни лещи са се превърнали в много надеждни и удобни продукти, които позволяват на очните специалисти да се чувстват уверени, че пациентите им ще са доволни.

                       Леснотата, с която се напасват днешните модели меки торични лещи, е разсеяла „тайните“ около процедурите на напасване. Това обяснява по-широкото приложение на тези лещи и относително нарастващия им дял на пазара на контактни лещи.

Вижте повече: https://goo.gl/PsLdR7
‪#‎Моитеконтактнилещи‬