Клинични причини
Защо някои очни специалисти
неохотно се занимават с напасването на контактни лещи? В първата от двете
статии, които отговарят на този въпрос, Prof. Nathan Efron се опитва да даде отговор на различните схващания, които представляват
бариера пред по-честото предписване на контактни лещи.
Статията е публикувана в списание OPTICIAN (03.07.2009)
Заемал е длъжността :
President of Cornea&Contact
Lens Society of Australia (1981);
President of British Contact Lens
Association (1997)
Вероятно две са основните
причини, поради които очни специалисти не се занимават с напасването на
контактни лещи – първо, че е недоходоносно и второ, че е твърде трудно от
клинична гледна точка. Въпреки че тази статия е фокусирана по-скоро върху
клиничния проблем, отколкото върху доходността, смятам за неоснователно
убеждението, че напасването на контактни лещи не е така печелившо, както
предписването на очила.
Дотолкова, доколкото
съзнателното напасване се прави след предварително уточнена визита с цел
постигане на максимална ефективност, а доставчиците са под ръка и улесняват
възможността за поръчка, контактните лещи биха представлявали значителен приток
на постъпления във вашата практика. Но нека оставим този въпрос на икономистите.
В област, която се разраства и
развива толкова бързо, колкото контактните лещи, все още някои специалисти имат
възпиращи съображения, които са били основателни за XX век, но днес за тях просто няма място.
Огромното развитие на биополимерите и
методите за производство доведоха до създаването на усъвършенстван пазар за
контактни лещи и разтвори. Настоящата статия разглежда онези възпиращи
съображения, които някои специалисти все още имат по отношение на напасването
на контактните лещи и предоставя факти, че то трябва да се разглежда в
контекста на практиката с контактни лещи от XXI век.
10 причини
да напасваме контактни лещи
1. Адаптацията към контактните лещи е бърза и
не поражда усложнения.
2. Контактните лещи са удобни и разширяват
възможностите за избор на различен начин на живот
3. Контактните лещи от силикон-хидрогел
минимизират очните усложнения
4.
Контактните лещи за еднодневна
употреба напълно отговарят на потребностите на пациентите, които носят лещи
периодично.
5.
Доставката на контактни лещи е лесна
и удобна.
6.
Дават редица възможности за
коригиране на астигматизъм.
7.
Дават възможност за корекция на
пресбиопия с мултифокален дизайн.
8.
Контактните лещи предлагат сигурна, ефективна, стабилна и обратима
алтернатива на рефрактивната хирургия.
9.
Зрението с контактните лещи може да
бъде толкова добро или по-добро, колкото коригираното с очила.
10. Усъвършенстваните материали за изработка на
контактни лещи и разтвори спомагат за облекчаването на симптомите на сухота в
очите, които понякога се свързват с носенето на контактни лещи.
|
Възпиращо
съображение:
Единствено пациентите, които искат да носят
контактни лещи и питат за тях, са достатъчно мотивирани, за да ги поставят в
очите си.
Факти:
Адаптирането към модерните меки контактни
лещи става почти мигновено. Днешният пазар на лещи е облагодетелстван от
усъвършенстваните техники на лазерно производство (Lightstream®), формовъчно леене,
полимерната химия и дизайна на лещите, което е довело до възможността за
производство на тънки лещи с контурни ръбове, обуславящи неимоверно нарастналия
комфорт при носенето им в сравнение с много от старите видове лещи. Въпреки че
контактните лещи от силикон-хидрогел, които вече заемат 50% от европейския пазар¹
на лещи, имат наистина увеличен модул (присъща твърдост), индустрията за
производство на контактни лещи е въвела редица увеличаващи комфорта стратегии,
които осигуряват целодневно високо ниво на комфорт. Въпросните стратегии
предвиждат включването на овлажняващи агенти в полимерния материал за лещи,
усъвършенствана обработка на повърхностите им и по-интелигентни решения при
компаундирането с цел получаване на полимери, които повишават комфорта.
Анкетите сочат, че по-голямата част от
потенциалните клиенти на контактни лещи изпитват притеснение при мисълта да
поставят контактни лещи в очите си. Това всеобщо схващане никога няма да бъде
напълно разсеяно, доколкото очите ни винаги ще бъдат считани за нещо много
ценно и чувствително. Но при всеки отделен пациент, търсещ съвет в кабинета или
оптиката ви, на този страх може да противопоставите обяснението колко лесно би
могъл да се научи да поставя и сваля лещите и че веднъж поставени в очите, те
не се усещат.
Фактите сочат, че своевременното напасване
увеличава процента на заинтересованите от контактните лещи пациенти. Sarah Morgan и Nathan Efron сочат, че инициираните от
пациенти пробни поставяния на контактни лещи водят до напасване при 17% от
хората, докато предлаганите от специалиста пробни поставяния водят до значително
по-висок брой пациенти, напаснати с контактни лещи (31%).
Пациентите с пресбиопия са по-малко склонни
да опитат да носят контактни лещи в сравнение с тези, които нямат пресбиопия
(съответно 10% и 30%), но успешното пробно носене не се влияе от обстоятелството
дали пациентът е със или без симптоми на пресбиопия (без пресбиопия – 90%, с
пресбиопия – 78%). 88% от всички пациенти, участващи в теста са били с успешно
напаснати контактни лещи.
В проучване Atkins и сътрудници са предложили
на потенциални клиенти на лещи ,преди да им предпишат очила, възможността да
сложат контактни лещи и да изберат рамките си с тях. Това им позволява сами да
видят как изглеждат с различни дизайни модни рамки. На сходна контролна група
тази опция не е предложена. Пробното поставяне на контактни лещи е било прието
добре от пациентите, които отчитат подчертан положителен опит. Една трета от
пациентите са закупили контактни лещи срещу едва 5% от контролната група, на
която лещи не са предложени. Освен това, тези които са участвали в пробното
носене на контактни лещи, са похарчили 32% повече пари за очилата си в
сравнение с контролната група.
Авторите препоръчват
специалистите да помислят как да предложат контактни лещи на всички подходящи
пациенти, които се нуждаят от корекция – да оптимизират процеса и да им
осигурят възможност да опитат контактни лещи в момента, в който избират очилата
си.
Възпиращо
съображение:
Носенето на контактни лещи е неудобно и
допълнително обременява клиентите.
Факти:
Днешният пазар на контактни лещи е доминиран
от възможности за закупуване на лещи за еднократна употреба или за честа
подмяна, както и с едностепенни системи за поддръжката им. Според Morgan всички меки контактни лещи, които се
напасват днес са предназначени за ежедневна или ежемесечна подмяна. Всички
пациенти, които носят двуседмични или едномесечни контактни лещи, използват
много прости систвми за поддръжката им – многофункционални дезинфекционни
разтвори или разтвори на базата на водороден прекис (13%). Всъщност ключовият
стимул за усъвършенстване на тези видове подменяеми лещи и на разтворите са
по-големите удобства за пациента и лекотата при ползването им.
От гледна точка на удобството контактните
лещи за еднократна употреба, независимо дали са за един ден или за по-удължен
период, са най-доброто решение. Естествено, никой от тези два видане изисква
никаква поддръжка, което улеснява обучението (отпада необходимостта от
обяснения как да се поддържат, съвместимостта им с различните разтвори, нуждата
от контейнери за съхранение) и пести времето на пациента. Удълженото носене
означава поставяне на лещите и непрекъснатото им носене до 30 дни денонощно (31
денонощия с AIR Optix®Night&Day®AQUA).
В допълнение към казаното по-горе, когато се
обсъжда темата за удобството и контактните лещи, е важно да се подхожда
по-обхватно, а не просто да се сравнява времето, нужно да се поставят очилата
на лицето с времето, необходимо при контактните лещи.Носенето на контактни лещи
трябва да се представя като част от рутинните грижи за личната хигиена и
външния вид, каквито са измиването на ръцете, зъбите, бръсненето, вземането на
душ, подсушаването и подреждането на косата, гримирането и т.н.
Допълнително пациентите
трябва да бъдат осведомени за множеството удобства, които предлагат контактните
лещи в сравнение с очилата, включително по-широкото зрително поле (периферно
зрение), по-малките периферни изкривявания и по-малката вероятност от
разместване или повреда при някаква активна дейност.
В Таблица 1 е направено
сравнение в поведението на меките и твърдите лещи, ортокератологията, очилата и
рефрактивната хирургия.
Таблица 1: Сравнение на различните форми на корекция на зрението.
Характеристики
|
Меки лещи
|
Твърди лещи
|
Ортокератология
|
Очила
|
Рефрактивна
хирургия
|
Полезрение
|
Пълно
|
Пълно
|
Пълно
|
Ограничено
|
Пълно
|
Стабилност след примигване
|
Отлично
|
Добро
|
Отлично
|
Отлично
|
Отлично
|
Отблясъци
|
Никакви
|
При слаба светлина
|
Никакви
|
Никакви
|
Понякога постоперативно
|
Възможно потъмняване от светлина
|
Само при цветните лещи
|
Не
|
Не
|
Да
|
Неприложимо
|
Първоначален комфорт
|
Добър
|
Лош
|
Поносим
|
Добър
|
Поносим
|
Комфорт във времето
|
Добър
|
Добър
|
Отличен
|
Добър
|
Отличен
|
Нужда от адаптация
|
Много малка
|
Да
|
Да
|
Понякога
|
Неприложимо
|
Пригодност за периодична употреба
|
Да
|
Не винаги
|
Не
|
Да
|
Неприложимо
|
Пригодност за рециклиране
|
Да
|
Не
|
Неприложимо
|
Не
|
Неприложимо
|
Риск от загуба
|
Нисък
|
Умерен
|
Неприложимо
|
Нисък
|
Неприложимо
|
Риск от разместване при носенето
|
Нисък
|
Умерен
|
Никакъв
|
Висок
|
Неприложим
|
Риск от повреда при носенето
|
Нисък
|
Нисък
|
Никакъв
|
Висок
|
Умерен (флап-разместване при LASIK)
|
Риск при манипулиране
|
Висок
|
Нисък
|
Нисък
|
Нисък
|
Неприложимо
|
Поддръжка
|
Лесно (никаква при лещите за еднократна употреба)
|
Лесно
|
Лесно
|
Лесно
|
Неприложимо
|
Първоначална цена
|
Ниска
|
Умерена
|
Висока
|
Умерена
|
Висока
|
Разходи в дългосрочен план
|
Високи
|
Умерени
|
Умерени
|
Никакви
|
Неприложимо
|
Разходи за корекция на астигматизъм
|
Средни
|
Ниски
|
Възможни са само ограничени корекции
|
Ниски
|
Високи
|
Възможност за мултифокална корекция
|
Да
|
Много трудно
|
Не
|
Да
|
Да
|
Ползване при дъжд
|
Нормално
|
Нормално
|
Отлично
|
Затруднено
|
Нормално
|
Податливост към изпотяване
|
Не
|
Не
|
Не
|
Да
|
Не
|
Податливост към запрашаване
|
Не
|
Не
|
Не
|
Да
|
Не
|
Риск от усложнения
|
Малък
|
Незначителен
|
Малък
|
Никакъв
|
Умерен
|
Възпиращо
съображение:
За отстраняване на усложненията от носене на контактни
лещи се изразходва прекалено много време в лекарския кабинет.
Факти:
С въвеждането на силикон-хидрогелните
контактни лещи са решени проблемите свързани с хипоксията, каквито са
епителната микроцистоза, стромална неоваскуларизация, едемът на роговицата
(Фигура 2), ендотелиален полимегетизъм, както и лимбалното и конюнктивално
зачервяванe.
 |
| Фигура 2 |
След преспиване с контактни лещи, интензитетът на
инфилтратни явления в роговицата – които се наблюдават рядко – намалява
допълнително. Честата подмяна на контактните лещи минимизира риска от папиларен
конюнктивит.
Проблемите, възникващи от разтворите, могат да бъдат избегнати чрез предписване
на контактни лещи за еднократна употреба или чрез използването на разтвори без
консерванти (като AOSEPT® Plus).
 |
| Фигура 3 |
Наслояването на отложения в резултат на продължително носене и преносване
(Фигура 3) може да бъде елиминирано посредством предписването на еднодневни
контактни лещи.
В практиката с контактни лещи проблемите, които през 20 век отнемаха
по-голямата част от времето в лекарския кабинет за третиране на усложнения като
хипоксия, реакции спрямо натрупвани с времето отложения или предизвикани от
разтвори, днес до голяма степен са елиминирани.
Възпиращо
съображение:
Еднодневните контактни лещи са добро решение,
но са твърде скъпи.
Факти:
Еднодневните контактни лещи предлагат високо
ниво на комфорт, удобство и добра очна хигиена. Проблемите с образуване на
отложения върху лещите на практика не съществуват. Ако се подменят всеки ден,
този тип лещи, може да се окаже, че са по-скъпи в сравнение с едномесечните
лещи.
Приблизително 70% от пациентите, които
използват еднодневни контактни лещи обаче, ги носят отвреме-навреме – между
един и четири дни седмично. Като вземем под внимание този факт, заедно с
обстоятелството, че не се изисква закупуването на системи за поддръжка на
лещите, се вижда, че контактните лещи за еднодневна употреба са достъпни и
представляват заслужаваща вниманието алтернатива за онази голяма група
пациенти, които не носят лещи редовно.
Възпиращо
съображение:
Контактните лещи са неподходящи за деца.
Факти:
Въпреки че в глобален мащаб носенето на
контактни лещи не оказва влияние върху самооценката на децата между осем
и единадесет години с миопия, изглежда, че самочувствието им по отношение на
външния им вид, атлетичните им умения и социално възприемане, нараства, когато
носят контактни лещи. Ето защо очните. Ето защо очните специалисти трябва да
обмислят социалните и визуални предимства от носенето на контактни лещи, когато
избират най-подходящия вариант за корекция на зрението при децата.
Walline
JJ, Jones LA, Rah MJ et al. CLIP study group. Contact Lenses in
Pediatrics (CLIP) са
оценили очната поносимост при носенето на контактни лещи от деца на възраст
между осем и дванадесет, както и между тринадесет и седемнадесет години.
Пациентите са били поканени за преглед с биомикроскоп на първата седмица, след
един месец и в края на третия месец след изпълнението на рецептата за лещи.
Наличието на роговично оцветяване у пациентите е нарастнало от 7% в началото на
изследването, до 20% след три месеца, но промените са били сходни както при
децата, така и при юношите. В рамките на тримесечния период не е било
наблюдавано нарастването на други биомикроскопски показатели.
Тези наблюдения предлагат контактните лещи
като сигурен вариант за децата и могат рутинно да се предлагат като възможна
корекция на зрението дори при тези, които са на осем години.
Възпиращо
съображение:
С контактните лещи астигматизмът се коригира
трудно.
Факти:
При наличието на огромен брой видове торични
меки контактни лещи в допълнение към изработваните по поръчка твърди лещи,
коригирането на лентикуларния остатъчен астигматизъм на роговицата не би
трябвало да представлява предизвикателство за офталмолога.
Модерните технологии за производство на
контактни лещи осигуряват висока степен на възпроизводимост на меки торични
лещи, така че очният специалист може да очаква предписаната от него леща да
бъде с показатели, каквито е изисквал. Такива характеристики в дизайна като
двойно сегментни призми и оптични зони без призми, осигуряват добър комфорт и
ротационна стабилност.
Възпиращо
съображение:
Контактните лещи не могат да коригират
адекватно пресбиопията.
Факти:
Възрастовата структура на населението в
Европа през последните три десетилетия сочи увеличаване на броя на възрастните
хора, като вероятно тази тенденция ще се запази и през следващите три
десетилетия. Такова демографско изместване очевидно предполага необходимостта
от корекция на пресбиопията с очаквано засилващо се търсене на подходящи форми
на корекция с помощта на мултифокални контактни лещи.
В областта на контактните лещи пресбиопията вероятно остава най-голямото
предизвикателство. Понастоящем възприетите подходи за коригиране на
пресбиопията с контактни лещи са са два – мултифокални лещи и моновизия.
И двете алтернативи изискват значителни оптични и възприемателни компромиси,
особено втората. Производителите на контактни лещи обаче, са инвестирали
значителни средства в развитието на ефективни мултифокални модели и днес очните
специалисти разполагат с широк обхват за избор както на меки, така и на твърди
материали.
Едно цялостно оценяване на нуждите на пациента може да подпомогне специалиста
да подбере най-подходящия модел контактна леща за коригиране на зрението му.
Моновизуалното решение може да се предпише в конвенционална форма (едното око –
коригирано за далечно зрение, а другото – коригирано за близко) или в
„модифицирана“ форма (бифокална леща на едното око и обикновена леща или
различна бифокална в другото).
Докладвани са високи проценти успешни случаи с наличните в момента подменяеми
меки мултифокални лещи. Неотдавнашни сравнителни проучвания са стигнали до заключението,
че мултифокалните контактни лещи се проявяват по-добре при различни форми на
визуални измервания, като в някои случаи са сравними с най-добрите корекции с
очила.
Докато в миналото пазарът не предполагаше
мултифокални лещи от всички видове материали и дизайн, днес разполагаме с
мултифокални лещи от силикон-хидрогел, предлагащи отлична кислородна
преносимост (като AIR Optix® Aqua Multifocal), както и с еднодневни мултифокални лещи,
предлагащи удобство и много предимства по отношение на хигиената (такива лещи
са DAILIES®AquaComfort Plus Multifocal).
Възможностите при твърдите лещи включват моноцентрични с монолитен дизайн,
както и такива със запоени сегменти от твърд материал. На разположение са също
асферични, пръстеновидни и такива с торичен дизайн на задната повърхност.
Възпиращо
съображение:
При корекция на аметропия, рефрактивната
хирургия е за предпочитане пред контактните лещи.
Факти:
В наше време и в бъдеще контактните лещи,
стига да са използвани правилно, представляват
един обратим, точен и най-важно – обратим метод за корекция на зрението.
Възпиращо
съображение:
При носене на контактни лещи, рискът от
бактериален кератит е твърде висок.
Факти:
През последните няколко години бе извършено
задълбочено изследователско проучване, в рамките на което бяха документирани
случаите на бактериален кератит (МК) с новата фенерация контактни лещи.
Най-общо то е показало, че случаите на предизвикан от носенето на контактни
лещи бактериален кератит са малко – между 5 и 20 случая на 10 000 годишно. Като
цяло тези цифри не са претърпели драматична промяна след първия докладван
случай от преди 20 години.
Може би най-значим от клинична гледна точка е фактът, че рисковите фактори за
появата на бактериален кератит, предизвикан от контактни лещи, вече са
дефинирани ясно. В таблица 2 е поместен
списък на постоянните и подлежащи на контрол рискови фактори. Офталмолозите
могат да оценят всеки, носещ контактни лещи в контекста на тези рискови фактори
и да му дадат съвет, с който да намалят риска от развиване на инфекции.
Таблица 2: Рискови фактори за
възникване на бактериален кератит.
Неизменни
|
Подлежащи на контрол
|
· Мъжки
пол
· При
по-млади пациенти
· Диабет
· По-висок
социално-икономически статус
· Здрави
очи
· Ранни
зимни месеци
|
· Тютюнопушене
· Липса
на опит с контактните лещи
· Нередовно
измиване на ръцете
· Лоши
лещи и лоша хигиена на съхранението им
· Покупка
на лещи от нелицензирани доставчици
· Често
преспиване с контактни лещи
· Отлагане
на лечението
|
Със сигурност рискът от развитие на сериозни, заплашващи зрението усложнения
при носещите контактни лещи е по-нисък в сравнение с тези, претърпели
рефрактивна хирургия.
Възпиращо
съображение:
Зрението с контактни лещи не е така добро,
както зрението с очила.
Факти:
Години наред в редица изследвания са правени
опити да се установи дали е налице разлика в напълно коригираната острота на
зрението между меките контактни лещи, твърдите лещи и очилата. Резултатите от
тези проучвания не са успели да докажат ясно очертана разлика.
По-уместно е обаче да се обсъди цялостният зрителен опит с тези средства за
корекция на зрението, включително статичното визуално поле, ефекта от движението
на очите и увеличителния ефект. В това отношение би следвало да се очаква, че
контактните лещи превъзхождат лещите за очила, поради факта, че те пораждат
по-слабо изявени оптични изкривявания, особено периферни, тъй като се поставят
директно в окото и пасват на кривината на роговицата.
Превъзходството обаче предполага пълна рефрактивна корекция. При наличието на
некоригирани рефрактивни деформации като астигматизъм, визуалният комфорт може
да намалее при носене на контактни лещи и ли очила. Ако обаче проучим цялостния
диапазон от възможности на контактните лещи, почти всички форми на аметропия
могат да бъдат коригирани лесно и напълно. Пациентите, страдащи от миопия също
имат полза от уголемяването на образа при смяна на очилата с контактни лещи. Това
може да доведе до значително усилване на зрителната острота при по-силна
миопия.
Производителите на меки контактни лещи търсят начини за подобряване на
визуалните им възможности като в настоящия момент обръщат голямо внимание на оптичните
показатели на лещите и по-специално на възможностите им за контролиране на
аберациите. С цел намаляване на аберациите и подобряване на визуалните
възможности, на пазара бяха внедрени меки контактни лещи с асферичен дизайн (AIR Optix®AQUA са с би-асферичен
дизайн – предна и задна асферична повърхност). Скоро ще бъде възможно
да се обезпечи добро зрение на пациентите с кератоконус като се предложат лещи,
изработвани по рецепта, които редуцират аберацията и насочват
светлинно-вълновия фронт.
Възпиращо
съображение:
Симптомите на сухо око, свързани с
носенето на контактни лещи представляват труден за
решаване проблем.
Факти:
Дълго време носенето на контактни лещи с
ниска кислородна преносимост се свързваше с появата на симптоми на хипоксия,
сухота и дискомфорт. Около половината от носещите контактни лещи са се оплакали
от сухота и дискомфорт, усещани в края на деня. Хипоксията се облекчава при
носенето на силикон-хидрогелни контактни лещи с висока кислородна преносимост.
Установено е подобрение на състоянието на пациентите със симптоми на сухота и
дискомфорт, което позволява по-продължителното носене на контактни лещи.
Симптомите на сухота и дискомфорт се обострят
при носене на хидрогелни контактни лещи при пътуване или дремване с тях.
Наскоро бе демонстрирано, че при дневното носене на контактни лещи от
силикон-хидрогел дискомфортът намалява значително при ползване на лещите в предизвикателна
околна среда.
Ако очните специалисти не вземат мерки за
ефективно третиране на сухотата в очите, предизвикана от носенето на контактни
лещи, пациентът по всяка вероятност ще прекрати ползването им. Производителите
вече са усъвършенствали материалите. Дори и при хидрогелните материали, в
опитите си да облекчат чувството за сухота, те започват да влагат овляжняващи
агенти, каквито са поливинил-алкохол (PVA) и Lacreon.
Ортокератологията представлява друга
възможност за избягване на сухотата. При този метод, специални лещи се поставят
през нощта, но не се носят през деня.
#Моитеконтактнилещи
#Моитеконтактнилещи
Заключение:
Областта на контактните лещи днес е развита
до такава степен, че напасването им става лесно и предоставя широки възможности
за корекция на всякакви рефрактивни дефекти. Налице е гъвкавост при доставките
в съответствие с модерния начин на живот, личните изисквания, заниманията на
открито, спорт, пътувания и социални дейности, независимо дали се практикуват
през деня, отвреме-навреме или денонощно.
Модерните меки лещи са изключително удобни за
носене, не изискват адаптиране и
гарантират отлично и естествено зрение, дори и в предизвикателна околна среда.
Редките нежелани реакции (ако има такива) обикновено са леки и самоограничаващи
се, поради което се третират лесно и то често след кратка пауза в носенето на
контактни лещи.
Ето защо в наши дни от клинична гледна точка
са налице основателни аргументи напасването на контактни лещи да се възприеме
от всеки офталмологичен кабинет и те да се предлагат на хората с аметропия като
алтернатива или в комбинация с очила.
OPTICIAN 03.07.2009
Няма коментари:
Публикуване на коментар