Участниците в дискусията обсъждат еднодневните контактни лещи и отношението
им към слъзния филм.
Статията е публикувана в Contact Lens SPECTRUM, August 2013.
Модератор:
Dr. Kelly Nichols, OD, MPH, PhD, FAAO, Dipl PH
Dr. Nichols е
професор в
University Houston College of Optometry, където е
директор на Ocular Surface Institute. Акционер е в TearLab и е
консултант/съветник на Alcon, Allergan, Bausch&Lomb, SarCode. Получава
подкрепа за изследователската си дейност от Alcon, Allergan, SarCode, TearLab, Vistakon
|
Участници:
Dr. Crystall Brimer
Dr. Brimer е
собственик на Crystal Vision – частна
практика в Wilmington, North Carolina. Нейните
интереси са в областта на контактните лещи и сухото око. Тя е
консултант/съветник към Alcon.
|
Dr. Arthur B. Epstein, OD, FAAO
 Dr. Epstein е съосновател на Phoenix Eye Care, Arizona, където оглавява Dr Eye – Ocular Surface Disease Center, а също така заема длъжността директор на клиничните изследвания. Той е консултант/съветник на Alcon, NiCox, Tear Science и Valeant Pharmaceuticals. Лектор е за Alcon и VSP. |
Dr. Kristopher A. May, OD,
FAAO
Dr. May е собственик на практика
в North Mississippi. Той е
непостоянен член на факултета на Southern College of Optometry, Memphis Tenn. Също така е консултант и съветник на Alcon.
|
Dr. Nichols: Слъзният филм става все по
важен в контактологията през последното десетилетие особено по отношение на
това как можем да влияем на пациентите си при наличие или отсъствие на
заболявания. Днес ще обсъдим еднодневните контактни лещи, които работят в
синергия със слъзния филм.
Какво сме научили за слъзния филм?
Защо е толкова важен?
Сложна система
Dr. Epstein: Когато започвах да напасвам
контактни лещи, никой не отчиташе ролята на слъзния филм. Днес, благодарение на многобройните
научни данни в тази област, ние знаем, че контактната леща не само трябва да
бъде съвместима със слъзния филм, но и че трябва да съществува в симбиоза с
тази изключително комплексна структура. Ние вече сме наясно, че слъзният филм
не се състои от незабележими съставки, както смятахме преди време, а че
всъщност представлява динамична смесица от различни компоненти.
Dr. May: Това, което смятахме за лесно
манипулируем трислоен модел – липиден, воден и муцинов – всъщност представлява
гигантски полиелектролитен матрикс. Този матрикс се възпроизвежда за части от секундата
и просъществува и се задържа стабилен стократно по-дълго. За съжаление слъзният
филм се държи по-скоро като противник на контактните лещи. През последните
години представите ни се промениха. Ние осъзнахме важността на
биосъвместимостта, осъзнахме колко невероятно сложна е тази система.
Dr. Nichols: Dr. Brimer, много контактолози не мислят
рутинно за слъзния филм, освен в случаите, когато пациентът има проблем. Какво
мислите?
Dr. Brimer: С толкова много публикувани данни от влиятелни
клинични проучвания в последните години, ние вече имаме достъп до нова
информация, която оформя нашето отношение. Смятам, че контактолозите започват
да осмислят влиянието на слъзния филм върху контактните лещи и необходимостта
да бъдат активни, за да предотвратяват проблемите.
Dr. Epstein: Интересът към очната повърхност и
слъзния филм се появи при много от нас, когато забелязахме, че сухотата в края
на деня намаляваше времето за носене на контактните лещи. Дотогава ние
считахме, че сухото око е отделна нозологична единица, а напасването на
контактни лещи е съвсем друга дисциплина.
Dr. Brimer: Изискванията на пациентите ни също
станаха по-предизвикателни, най-вече поради повичената употреба на компютри и
ръчни електронни устройства. Освен, че искат да носят лещите си по-дълго,
пациентите изискват все по-добро и ясно зрение и поносимост.
Контактните лещи и слъзният
филм
Dr. Nichols: Какво е влиянието на
контактните лещи върху слъзния филм и какъв е ефектът от тяхното взаимодействие
за комфорта и зрението?
Dr. Epstein: Слъзният филм не е само муцин
или липид. Той е комплексна и елегантна система, коацерват или тънък филм от
високоеластичен гел, закрепен към епитела посредством основа от гликокаликс и
муцини и външна част (покрив), съставена от комплексни липиди и фосфолипиди.
Когато поставим контактната леща в окото, тя разделя слъзния филм на две зони:
предкорнеален задлежащ (зад контактната леща) слой и предлежащ (пред
контактната леща) слой, който се придържа от контактната леща, а не от
роговицата. Слъзният филм е толкова по-тънък от лещата ( около 10 пъти* ), че буквално
се разтяга, за да я вмести.
Dr. Nichols: Много е важно контактната леща
да не нарушава, трие или наранява роговицата.
Dr. Epstein: Да. И в същото време
клиницистите трябва да познават и зачитат структурата на сълзите. Основната част на слъзния слой е
високоеластичен гел, който може да поеме контактната леща ако нейната
повърхност остане овлажняема, но външните слоеве от липиди и фосфолипиди са от критично
значение и не трябва да бъдат нарушавани. Липидите служат като бариера, която
пречи на лещата да се експозира на атмосферните условия и да изсъхне. Може би
звучи сложно, но всъщност не е – контактната леща не трябва да променя
структурата на слъзния филм или да променя неговата функция.
Dr. Nichols: Означава ли това, че слъзният
филм взаимодейства с контактната леща?
Dr. Epstein: Да. Трябва да има
взаимодействие ако търсим комфорт. Хидрофилността на контактната леща е от
критично значение, както и синергизма с целия слъзен филм. Ние не искаме
контактна леща с хидрофобна повърхност, която привлича липиди, защото така тя
ще се конкурира с липидния слой за наличните слъзни липиди и в крайна сметка ще
дестабилизира сълзите. Също така хидрофобната повърхност би форсирала
мейбомиевите жлези да произвеждат повече липиди за поддържане на стабилността
на външния слъзен слой. Стабилността на слъзния филм е нещо, към което се
стремим на всяка цена.
Външна бележка: (Благодарение на плазмено
третираната си повърхност, контактните лещи от фамилията AIR Optix притежават най-ниският ъгъл* на
омокряемост (висока хидрофилност) и най-ниските нива на липидни депозити**)
Lenses
worn daily wear for the manufacturer-recommended replacement period. AO Sept® Cleaning
and Disinfecting
Solution
used for cleaning and disinfection. Median values represented.
‡‡All differences between AIR OPTIX® AQUA
contact lenses and competitive brands statistically significant
(p<0.0001).
7. Ex
vivo measurement of lipid deposits on lenses worn daily wear through
manufacturer-recommended replacement period; CLEAR CARE® Cleaning
and Disinfecting Solution used for cleaning and disinfection; significance
demonstrated at the 0.05 level; Alcon data on file, 2008. 8. Nash W, Gabriel M, Mowrey-McKee
M. A comparison of various silicone hydrogel lenses; lipid and protein
deposition as a result of daily wear. Optom
Vis Sci. 2010;87:E-abstract 105110
|
1,9 In
vitro measurement of unworn lenses, median values represented, n=20;
Alcon data on file, January 2009.
|
*
**
Контактните лещи и очната повърхност
Dr. Nichols: Разбира се, ако слъзният филм
е стабилен върху контактната леща, зрението ще бъде по-добро. Ето, че отново
засягаме доброто зрение.
Dr. Epstein: Нещо, което още не сме
дискутирали е епителиопатията, причинена от мигателното двичение на клепача ( lid wiper epitheliopathy), описано от Korb и сътрудници през 2002 г. Сред
различните зони на клепача има зона на многослоен стратифициран епител, който
има функцията да поема абвазивни механични сили. Подобно на автомобилна
чистачка, тази малка зона се движи нагоре и надолу по повърхността на окото
като никога не докосва тъканите или контактната леща. Когато няма достатъчна
лубрикация или тази „клепачна чистачка“ се нарани, повърхността на епитела може
да се наруши. Това има огромно отношение към комфорта.
Dr. Nichols: Спомням си, че първоначалните
проучвания върху lid wiper epithelopathy бяха при хора с контактни лещи, които
изпитваха дискомфорт.
Dr. Epstein: Ако разработвате контактна
леща, защо да не създадете такава, която да подобрява овлажняването, така че
горният клепач да се плъзга върху влажна повърхност, както го е създала
природата?
Нарушен слъзен филм
Dr. Nichols: Dr. Brimer, какви са типичните клинични признаци и симптоми, които показват, че
слъзният филм не функционира правилно?
Dr. Brimer: Когато слъзният филм се наруши
по време на носене на контактни лещи, настъпва каскада от процеси. На
биомикроскопа ще установим бързо разпадане на слъзния филм върху предлещената
повърхност, което води до дехидратиране на лещата, триене и повичени нива на
депозити. Това често се манифестира като флуктуиращо зрение и дискомфорт,
особено в края на деня. Пациентите могат да се оплакват от зачервени очи,
замъглено зрение и скъсено време на носене. Ако се даде възможност на състоянието
да прогресира, може дори да се стигне до индуциран от контактната леща
папиларен конюнктивит, причиняващ сърбеж и непоносимост към лещата.
Dr. Nichols: Пациентите може да изпитат
симптоми, които не биха отнесли към слъзния филм.
Dr. Brimer: Да. Ако слъзният филм се
разкъсва бързо, пациентът ще трябва да мига често, за да постига стабилно
зрение, а никой не иска да се стига до това. Въпреки всичко много пациенти не
осъзнават, че това се случва и дори да го усещат, не го считат за ненормално.
Пациентите имат тенденция да толерират много от симптомите, считайки че това е
нормално при носене на контактни лещи.
Dr. Nichols: Това нарушава зрението и
комфорта.
Dr. Brimer: Това важи с особена сила,
когато пациентите използват компютри и мобилни устройства.
Dr. May: Това фундаментално нарушава
начина, по който системата е предназначена да работи. Тя е създадена така, че
да функционира по определен начин и трябва да спазваме колкото се може
по-стриктно това правило.
Dr. Nichols: Предлещеният неинвазивен тест
за разпад на слъзния филм (Pre-lens noninvasive tear break-up time) – тест, който е трудно изпълним в
клиничната практика – може да даде важна информация, отнасяща се до дискомфорта
при носене на контактни лещи. Нека да дискутираме резултатите от скорошно
проучване.
Неинвазивно време за разкъсване
на слъзния филм (TBUT)
Dr. Nichols: Wolffsohn и сътрудници са установили, че
еднодневните лещи като цяло и DAILIES® AquaComfort Plus® (Nelfilcon A, Alcon) в частност имат редица преимущества,
когато става въпрос за неинвазивно време за разпадане на предлещения слъзен
филм. Какво е значението на техните резултати?
Dr. May: Проучването промени начина, по
който аз мисля за слъзния филм. Ако поставя нещо, което обича липидите –
контактна леща – в тази среда, това което се случва е, че слъзният филм се
преобръща наопаки, създавайки мини слъзен филм върху лещата. Контактната леща
не е незабележим обект. Тя трябва да взаимодейства с всички останали компоненти
на слъзния филм. Проучването също така промени представите ми за контактната
леща и начина, по който подхождам към оплакванията на пациентите. Когато
пациентите споделят, че чувстват сухота, ние инстинктивно се стремим да
лекуваме симптомите на тази сухота. Сега вече имам предвид, че може би имат
проблем или с очната повърхност или с предлежащата зона (пред лещата).
Dr. Brimer: Не само, че мисля повече за
това какво се случва пред контактната леща, но също така и за технологията на
лещата и за въздействието ѝ върху предлещения слъзен филм. Всяка леща ще доведе до
скъсяване на времето за разпад на предлещения слъзен филм, но технологията на
лещата определено има значение за това до каква степен това би било значимо.
Колкото по-дълго можем да запазим слъзния филм в първоначалното му естествено
състояние, толкова по-добри ще бъдат зрението и комфортът на пациента.
Dr. Nichols: Dr. Epstein, какви са Вашите изводи от това проучване?
Dr. Epstein: Неинвазивното време за
разкъсване на слъзния филм ни дава представа за това какво причинява предната
повърхност на контактната леща на стабилността на слъзния филм. „Не вреди!“ е
мантрата в медицината. Когато това време на разпад показва, че лещата не
уврежда очната среда, това за мен означава, че тя е безвредна.
Dr. Nichols: Какво е значението на
стабилността на слъзния филм?
Dr. Epstein: Стабилността на слъзния филм е
от ключово значение. Полимерите на контактните лещи функционират най-добре,
когато са хидратирани и обвити от щит от сълзи и влага. Ние искаме леща, която
е хидрофилна в рамките на хидрофилния слъзен филм, леща, която няма да наруши
нормалната архитектура на слъзния филм, която няма да наруши външния липиден
слой и да предизвика бърз разпад и нестабилност на слъзния филм.
Dr. Nichols: Докато дискутирахме слъзния
филм, ние описахме някои от характеристиките, които бихме искали да видим в
една контактна леща. Нашите участници са имали възможността да използват
еднодневни контактни лещи, които работят в синхрон със слъзния филм. Нека да
обсъдим някои от уникалните характеристики на тези лещи и начина по-който те се
отразяват на комфорта.
Стабилизиране на слъзния филм
Dr. Nichols: Контактните лещи DAILIES®AquaComfort Plus® са пакетирани във
физиологичен разтвор с добавен HPMC (хидроксипропил-метилцелулоза).
Полиетилен гликол (PEG) също е наличеn във физиологичния разтвор и в
материала на лещата, а поливинил алкохол (PVA) – само в контактната леща. Dr. Brimer, с какви механизми свързваме
тези овлажняващи агенти и какво е цялостното въздействие върху слъзния филм при
носенето на лещите?
Dr. Brimer: Науката, вложена в тази
контактна леща е впечатляваща. Хидроксипропил-метилцелулозата (HPMC), която е съставка в толкова много овлажняващи капки, има за цел да
създаде начален комфорт непосредствено след поставянето на контактната леща.
Полиетилен-гликолът (PEG) – лубрикант с ниско молекулярно
тегло – се освобождава в лещата в първите часове на носенето и създава комфорт
в началото на деня. Материалът Nelfilcon A се състои както от свързан,
така и от свободен поливинил-алкохол (PVA) – съставка, която подобрява
комфорта като придава хидрофилни свойства на контактната леща. Вследствие на
диапазона от молекулярни тегла, PVA се освобождава с времето
благодарение на мигателните движения на клепачите и температурата на окото. Резултатът е, че DAILIES®AquaComfort Plus® доставя
отличен комфорт, освобождавайки влага върху повърхността на контактната леща
вследствие на мигателните движения. Така се постига стабилен слъзен филм през
целия ден.
Dr. Nichols: Dr. Epstein, какво е Вашето мнение за активираното от мигателните движения овлажняване
( blink activated moisture )?
Dr. Epstein: Слъзният филм е комплексен не
само в своята структура, а и в своята функция. Гел-формиращите муцини придават
както структура, така и висока еластичност, но поведението на слъзната течност
е нелинеарно или не-Нютоново, както обикновено го наричаме. С притискането на
сълзите при всяко мигане, тяхната структура и поведение се трансформират, така
че да се максимизира защитната им функция и да се минимизира триенето.
Контактните лещи могат да се намесят в тези процеси по много начини. Една от
стратегиите е да се непрекъснато да се освобождават високоеластични агенти. По
какъв по-добър начин би могъл да бъде активиран този процес, освен с процеса на
мигане?
Dr. Nichols: С други думи силата, упражнявана
от клепачите при мигане активира освобождаването на влага в слъзния филм.
Dr. Epstein: Да. Това всъщност е брилянтен,
интелигентен дизайн.
Определяне и разграничаване на еднодневните
контактни лещи
Dr. Nichols: В последните години производителите предприемат
по-функционален подход в разработването на контактните лещи, съобразявайки се
по-задълбочено със структурата на окото. Dr. Epstein, как бихте диференцирали наличните
еднодневни контактни лещи?
Dr. Epstein: Някои производители продължават да разчитат
на по-стара технология. Така например един вид еднодневна контактна леща има
повърхност, трятирана с фосфорилхолин, който е естествена съставка и улеснява
лубрикацията. Тя не се противопоставя на нормалната функция на окото, има
относително дълъг „живот“ и може да е от полза за някои пациенти, но е
продукт на остаряла технология.
Друга леща е разработена така, че да поддържа
хидратацията на всяка цена. Тя използва една сравнително напреднала
технология за постигане на хидрофобна повърхност в стремежа да се наподоби
естественото състояние на окото. В действителност обаче последното, което
искате да имате във влажна среда е контактна леща, която повишава своята
хидрофобност, за да запази влажността си. Една контактна леща трябва да
работи в синхрон с очната среда, а не против нея. Контактните лещи DAILIES®AquaComfort Plus® съдържат молекули, които взаимодействат със слъзния филм като по този
начин го стабилизират.
Dr. Nichols: Това има ли отношение към
продължителността на „живота“ на тази леща?
Dr. Epstein: Контактните лещи DAILIES®AquaComfort Plus® имат относително предопределен период на „живот“. Лещата достига
максимума на своята функция за кратък период, според указанията и
предназначението си и комфортът започва да отзвучава, след като и овлажняващите
молекули намалеят. Така контактната леща има вграден compliance (време за подмяна).
Dr. May: Едно свръхопростено обяснение на тази
концепция е примерът с вашият автомобил, на който престои смяна на маслото –
очаквате да светне напомнящата светлина на таблото. Пациентите знаят кога
трябва да сменят своята контактна леща, но понякога тази светлинка за „смяна
на маслото“ трябва да светне, за да им напомни, че са отишли твърде далеч.
Dr. Brimer: Един от любимите ми факти за тази леща
е, че материалът е създаден специално за еднократно носене и не се използва
при други лещи с различен период на подмяна. Имал съм пациенти, които са
споделяли, че са се опитвали повторно да поставят контактната леща, но вече
не била така удобна. Това ми харесва, защото последното, което искам за мой
пациент е да си купи 90 броя лещи и да носи всеки чифт по една-две седмици.
Dr. Epstein: Никога не казвам на пациентите си, че
контактната леща има вграден compliance (време за подмяна), защото не искам те
да мислят, че техният комфорт трябва да зависи от дизайна на контактната
леща. Искам те да взимат решението си, първо базирано на авторитета на
лекаря, второ – бзирано на логиката защо лекарят е предписал точно този вид
леща и трето – защото това е в техен интерес.
|
„Добре“ – най-опасната дума за една практика за
контактни лещи
Dr.Brimer: Ние можем да се уверим, че пациентът
вижда 20/20 ( визус – 1) на таблицата, но не знаем колко пъти той трябва да
премигне, преди да го види.
Dr. May: Ако слъзният филм не е съпричастен,
мигане 14 000 пъти дневно се превръща в нещо доста досадно.
Dr. Brimer: Пациентите пропускат да се оплачат,
защото считат за нормално да усещат своите лещи в края на деня и съответно да
мигат по-често, за да виждат ясно.
Dr. Nichols: Какво казвате на ваш пациент, който
според Вас е щастлив с контактните си лещи и е Вашия кабинет за преглед? Как
разбирате дали той наистина е доволен?
Dr.Brimer: Сядам лице в лице с него и го питам как се
чувства със своите контактни лещи. Ако той каже „добре / нормално“, тогава аз
ще попитам „ А как се чувствате в края на деня или месеца, когато е време да
подмените контактните си лещи? Има ли разлика между началото и края?“
Обикновено пациентът започва да обмисля отговора си и аз питам: „Има ли дни,
когато трябва да махнете вашите контактни лещи, защото се налага, а не защото
искате? Налага ли се да използвате капки за повишаване на комфорта?“.
Dr. May: „Добре“ е най-опасната дума за една
практика за контактни лещи. Ние губим пациенти, така че е очевидно, че не
всички от тях се чувстват добре. Ние трябва да търсим оплакванията.
Dr. Nichols: Как правите това?
Dr. May: Някои практики използват въпросници, но
аз не смятам, че те са толкова ефективни, както непосредствения разговор. Ние трябва да прилагаме това,
което Dr. Brimer описва и ще останем изненадани от това
колко оплаквания излизат на повърхността.
Dr.Brimer: Когато разговаряте лице в лице, това
показва, че сте загрижен и отговорите на пациента са важни за Вас.
Dr. May: Това също така ги предразполага да бъдат
откровени.
Dr. Nichols: Лекарите рискуват да изпаднат в едно
илюзорно задоволство, когато пациентът каже, че се чувства добре. Не трябва
да поемаме по лесния път и да си кажем „Добре. Нека да преминем нататък.“
Трябва да се уверим, че пациентите носят най-добрата модификация, необходима
за техните нужди и състояние.
|
Уважение към слъзния филм
Dr. Nichols: Нашата дискусия днес бе
фокусирана върху комплексността на слъзния филм и за нуждата от контактна леща,
която да причинява минимална дисрупция и да предоставя добро зрение и комфорт.
Контактните лещи DAILIES®AquaComfort Plus® са предназначени да
овлажняват повърхността на лещата и да стабилизират слъзния филм.
Dr. Brimer: Въпреки, че слъзният филм е
комплексен, усеща се определена простота във факта „Колкото повече влага,
толкова по-добре.“ И тази опростеност намира израз в активирания от мигането
матрикс на контактните лещи DAILIES®AquaComfort Plus®. Фактът, че тази технология има
овлажняващи съставки с различни молекулни тегла, които се освобождават на
повърхността на лещата през целия ден, е невероятен. Да, това е много
комплексен процес, но в същото време и много естествен.
Dr. May: С наличието на все повече
информация по този въпрос вече знаем какво е нужно, за да се създаде контактна
леща, която да има отношение към стабилността на слъзния филм. Нашата работа е
да се грижим за доброто зрение, но и да осигурим комфорт. От гледна точка на
слъзния филм, познанията и възможностите ни претърпяха голям скок напред.
Dr. Epstein: Слъзният филм е комплексна и
богата структура, която ни позволява да възприемаме света чрез най-важното си
сетиво – зрението, което ни помага да оцеляваме и да изпитваме удоволствие от
всичко около нас. Красотата на една контактна леща е в способността ѝ да
осигури и съхрсани този процес. Контактните лещи DAILIES®AquaComfort Plus® са идеалното съчетание между
наука и клинична практика. Фактът, че имаме контактна леща, която се съобразява
със слъзния филм и го стабилизира, е невероятен. Аз смятам, че нашите колеги ще
бъдат въодушевени, когато видят как повърхността на тази контактна леща
наподобява повърхността на окото в нейната елегантност и красота.
Няма коментари:
Публикуване на коментар