Spencer P Thorton, MD FACS, прави обзор на различните теории за акомодация през различните епохи.
EUROTIMES, APRIL 2016 / VOL.21, ISSUE 4, PG.32
Прочетете статията в оригинал на този линк:
Публикувана на български език в "Дайджест офталмология" юли 2016 г.
Превод: д-р Георги Ранков
Механизмът на акомодация е един от най-изучаваните аспекти на зрителната физиология през последните два века. По време на акомодация зеницата се свива заедно с контрахиране на цилиарния мускул. Лещата става по-сферична, витреусът се избутва напред като измества лещата напред и така повишава нейната ефективна диоптрична сила. Въпреки че лентикуларното фокусиране било първо предложено от Dascartes, Thomas Young бил този, който през 1793 г. демонстрирал промени в ленскристалина, които настъпвали при промяната на фокуса от далеч за близо. Hermann von Helmholtz през 1856 г. поставил основите на първото широко възприето обяснение за процеса на акомодация.
Hermann von Helmholtz
Най-широко разпространената теория на акомодацията била предложена от Helmholtz през 1856 г.:
"Когато се гледа далечен обект, цилиарният мускул на Muller е релаксиран. Това позволява на зонулите и поддържащите лигаменти да са изпънати и да упражняват дърпателно движение, като по този начин оплоскостяват лещата в периферията. Източникът на напрежение е налягането, което стъкловидното тяло и преднокамерната течност упражняват в посока навън към склерата."
Според Hemholtz, когато се гледа близък обект, цилиарните мускули се свиват (в противовес на тегленето навън от страна на склерата), предизвиквайки релаксиране на зонулите, което на свой ред позволява лещата да придобие по-дебела форма.
Muller
През 1854 г. Heinrich Muller описал циркулярния мускул на цилиарното тяло, теоретизирайки, че контракцията на цилиарния мускул избутва витреуса напред, който на свой ред избутва лещата напред с последващо увеличаване на диоптричната сила.
Теорията на Muller е описана от Frans Donders:
"Теорията на Muller се базира на неговите анатомични изследвания върху цилиарния мускул. Той вижда действието на най-външните слоеве на цилиарния мускул като средство за увеличаване на налягането във витреуса и по този начин, избутвайки лещата напред, и за намаляване на повишения конвекситет на задната повърхност и увеличаване на този на предната повърхност в противовес на упражняваната резистентност от едновременната контракция на ириса."
Tcherning
Marius Tcherning е известен най-вече със своята теория за акомодацията.
През 1894 г. Tcherning предложил, че акомодацията настъпва при повишаване на зонуларната тензия в лещения екватор, заедно с контракция на цилиарния мускул и поради това изпъкването на лещата при акомодация по-скоро се дължи на компресия, отколкото на пасивна релаксация. Той постулирал, че по време на акомодация, докато централната част на предната повърхност на лещата е изпъкнала, периферната част на лещата е оплоскостена (тази теория първо била предложена от Atonie Cramer през 1851 г.)
По предложение на Donders, Cramer използвал микроскоп, за да демонстрира, че акомодацията трябва да се свързва с повишаване на кривината на лещата (през 1990-те Schachar присвоил тази теория като своя собствена).
Donders
Frans Donders бил привърженик на von Helmholtz, когато написал прочутата "On the Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye" през 1864 г. Те били колеги и приятели и никой дори не си помислял да оспори von Helmholtz години наред, поради влиянието на Donders.
Johnson
Dr. Lindsay Johnson of Durban - South Africa, през 1924 г. поставил под въпрос теорията на von Helmholtz, защото тя игнорирала действието на цилиарния мускул на Muller.
Von Helmholtz постулирал, че лещата оставала компресирана в окото, когато не акомодирала, защото цилиарните мускули били под константно напрежение, което разпъвало зонулите. Johnson посочил липсата на логика в тази теория, изтъквайки че напрежение на мускула в релаксирано състояние не е нормално явление и че теорията не е рационална.
Johnson споменал за компресия на течност в окололещеното пространство по време на акомодация, с изпъкване на предната лещена повърхност и изместване напред на лещата. Преднокамерната течност под налягане бива изтласкана в пространствата на фонтана по време на акомодация и връщана обратно в камерата след релаксация на последната.
Johnson заключил, че повишената кривина не лещата се обуславя от хидравличното налягане, а не от релаксация на цилиарното мускулно усилие върху зонулите, както твърдял Helmholtz.
Coleman
Dr. Jackson Coleman веднъж през 1970 г. и после отново през 1986 г. показал, че контракцията на цилиарното тяло предизвиква повишаване на витреалното налягане с последващ хидравличен ефект върху формата на лещата и нейното изместване напред, като по този начин потвърждава теорията на Johnson.
Той описал интерфейса от витреус и комплекса леща-цилиарно тяло като дъга (catenary) (кривината формирана от флексиблен, необтягащ се кабел, освободен от своите краища). През 1970 г. Coleman предложил своята "дъговидна" теория (catenary theory), че лещата, зонулите и предният витреус формират диафрагма, подобна на хамак, между предната и витреусната камера на окото. Контракцията на цилиарния мускул инициира градиент между витреусния отдел и отделите с преднокамерна течност, предизвиквайки повишаване кривината в централната част на лещата с леко оплоскостяване в периферната предна повърхност на лещата, т.е. форма при напречен разрез, наподобяваща дъга, а не парабола. Предната капсула и зонулите формират платформа, наподобяваща трамплин или хамак, който е възпроизводим в зависимост от диаметъра на цилиарното тяло (мускул на Muller). Цилиарното тяло по този начин определя формата, така както пилоните на понтонен мост, без да има нужда от екваториална тракционна сила за оплоскостяване на лещата.
Проучването на Coleman от 1970 г. фактически потвърдило теорията на Johnson.
През 1986 г. Coleman отново потвърдил феномена на предното изместване на лещата като компонент от акомодацията.
Thornton
През 1985 г. и 1986 г. Spencer P. Thornton публикувал A-scan ултрасонография, показвайки предното изместване на стъкловидното тяло (и IOL) по време на акомодация. това било първото фотографско документиране на увеличение на диоптричната сила с елемент на предно изместване с IOL вместо повишаване сферичността на естествената леща при акомодация. Акомодиращата IOL (патент 4.718,904) е базирана на изследванията на Johnson и Coleman.
Много изследователи са потвърдили, че предното изместване на лещата е компонент на акомодацията и повечето съобщават за възстановена акомодация с изместване на IOL напред. Повечето акомодиращи IOL разчитат на това изместване за своя акомодативен ефект.
Langenbucher и колеги са демонстрирали предното изместване на имплантирана леща в задната камера, като посочили, че нейната акомодация е измерима субективно с методи като ретиноскопия, видеорефрактометрия и дефокусиране, и обективно - чрез измерване дълбочината на предната камера. Тяхното проучване показало подобно теоретично и измерено амплитудно повишение, заедно с намаляване на дълбочината на предната камера.
Schachar
Ronald Schachar през 1992 г. предложил теория, подобна на тази на Tcherning, според която фокусирането от човешката леща се асоциира с повишена тенсия върху лещата чрез екваториалните зонули - или когато цилиарният мускул се съкращава, екваториалната зонуларна тенсия се повишава с последващо изпъкване на централната повърхност на лещата, повишаване на нейната централна дебелина и оплоскостяване на периферната повърхност. Докато тенсията на екваториалните зонули се повишава по време на акомодация, предните и задните зонули са релаксирани.
Rana, Miller, Nawa
Rana A., Miller D. и сътрудници от Cornea Consultants of Boston, USA, през 2003 г. демонстрирали, че добро зрение за далеч и близо може да бъде постигнато с движещи се IOL. Те постулират: "колкото по-силна е диоптричната сила на IOL, толкова по-малка нужда има тя от придвижване, за да постигнат +2.5 D от псевдоакомодация".
Nawa и сътрудници в Nara Japan, в статия от 2003 г., озаглавена "Accommodation obtained with IOL forward movement", показали, че диоптричното увеличение с придвижване 1 мм напред на IOL варира заедно с предоперативната аксиална дължина на окото и изпъкналостта на роговицата. То варира от 0.8 диоптъра при дълго око до 2.3 диоптъра при късо око, като варира в обратен порядък от корнеалната сила. Те заключили, че "къси очи с високо диоптрични IOL ще придобият сравнително голяма акомодация при каквото и да е изместване напред на IOL". Множество проучвания показват, че предното изместване на лещата поне отчасти е отговорно за акомодацията.
Заключение
В заключение, за разлика от теорията на Von Helmholtz, която се свежда единствено до естествената леща на окото, може би всичките теории, включително тези на von Helmholtz, Tcherning, Muller, Johnson, Coleman и Thorthon, къде повече, къде по-малко обясняват процеса при факичното и псевдофакично око.
Пресбиопията обаче все още крие тайни.
Spencer P Thornton
spthornton@comcast.net
